站在時代的風(fēng)口上，創(chuàng)新本身就有一定風(fēng)險。

對于醫(yī)療保險，讓更大的次標(biāo)體、帶病體人群擁有獲得保障的機會，無論是覆蓋面亦或是賠付率仍有較大的提升空間，藥企還不能借此觸及更廣泛的人群。

而醫(yī)療支付創(chuàng)新是目前解決多層次醫(yī)療保障的一種必要手段之一。

這其中的挑戰(zhàn)不勝其數(shù)，而商保和醫(yī)保之間如何銜接則顯得尤為重要?！八庌D(zhuǎn)?！钡慕型o疑給行業(yè)敲了警鐘，但捋一下其中邏輯，也不難揣測到政策面的裨益。

良醫(yī)財經(jīng)「產(chǎn)業(yè)觀察」的第33篇。

????? 主筆/ 布曲

?? 文章架構(gòu)師/ 丹丹

? 出品/ 良醫(yī)財經(jīng)

01

市場仍存在剛需

切莫因噎廢食

對于這次政策修正，其實更精準(zhǔn)的理解是：政策制定和執(zhí)行是有緊有松，市場還是希望產(chǎn)業(yè)有動力、有意愿的良性發(fā)展，具體企業(yè)產(chǎn)品會有犧牲，但對于長期發(fā)展仍然要抱有樂觀

值得注意的是，8月9日監(jiān)管文件最后一段有強調(diào)：鼓勵市場做創(chuàng)新，建立多層次得保障體系。

任何一件事想要可持續(xù)發(fā)展，都要在合規(guī)范圍內(nèi)。但行業(yè)不能因此走向極端，不能因為藥轉(zhuǎn)保不行，而理解為創(chuàng)新支付不行，這反而是一種因噎廢食。

患者對一些特定藥品仍然存在很大的需求，這個是不變的痛點和剛需。

02

創(chuàng)新支付已經(jīng)得到市場驗證

是毛細(xì)血管級的補充

在中國，超過一半的醫(yī)療費用是由國家醫(yī)保承擔(dān)。雖然基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋，但與之矛盾的是醫(yī)保距離為民眾提供足夠的安全保障還存在明顯差距。

有數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)存貧困人口中，因患重大疾病致貧、返貧的占60%；腫瘤新特藥使用發(fā)生在院外或非住院期的占75%。

面對我國醫(yī)療、醫(yī)保兩大系統(tǒng)長期的結(jié)構(gòu)性摩擦，醫(yī)保創(chuàng)新支付已成為新時期醫(yī)保改革積極探索的方向。

創(chuàng)新支付的核心就是控費，解決高價藥也能讓患者用得起，彌補患者自費部分的大額支出。

其存在符合國情，是具有合理性的。

而隨著創(chuàng)新藥、創(chuàng)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，以及老齡化等問題的出現(xiàn)，無一不加大了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Α?/p>

國內(nèi)創(chuàng)新藥獲批上市的平均時間，已從2010年的5.96年縮短到0.83年，未來能夠延長患者生存時間改善生命質(zhì)量的創(chuàng)新藥將會加速上市，這是基本醫(yī)保的支付模式難以承擔(dān)的。

而未來醫(yī)藥供給端的技術(shù)革新越來越多，細(xì)胞治療已經(jīng)有產(chǎn)品陸續(xù)上市，基因治療產(chǎn)品也會出來，這些產(chǎn)品定價已經(jīng)高達(dá)百萬級別。這些藥品在上市時第一個準(zhǔn)入選擇到底是什么，是整個支付體系需要回答的問題。

其存在是解決實際矛盾，作為毛細(xì)血管級別的補充。

價值醫(yī)療是我國一直踐行的理念，即為患者在一定的醫(yī)療成本之下獲得快速有效的醫(yī)療效果。

多元的支付模型是實現(xiàn)價值醫(yī)療的配套條件之一。無論是支付方、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、制藥與醫(yī)療器械公司還是醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)，都是醫(yī)保支付改革實踐的參與主體。

隨著支付方式改革的加速，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系將更加重視服務(wù)效率，其價值也將更加凸顯。

其存在是符合正向機制的，以健康結(jié)果為導(dǎo)向。

而在創(chuàng)新支付領(lǐng)域，惠民保是近兩年典型的成功實踐，低于解決民生、完善多元化醫(yī)療保障體系，創(chuàng)造商保增長動力都有重要意義。

03

惠民保的價值

根本目的是覆蓋更多弱勢群體

在合規(guī)的范圍內(nèi)，將風(fēng)險保障向前推進，惠民保是戰(zhàn)略選擇，也是人民需求。

過去的產(chǎn)品都太過高冷，受惠人群少，認(rèn)知壁壘高，“惠民保”系列產(chǎn)品融合了傳統(tǒng)保險和特藥服務(wù)兩大功能，可以說讓醫(yī)療創(chuàng)新支付行業(yè)迎來了“流量頂峰”。

其參與主體除了政府部門和保險公司外、更多的保險經(jīng)紀(jì)公司、健康管理公司也參與進來，為保險人提供健康管理等增值服務(wù)，有助于彌補我國在健康姑那里方面的短板，助于疾病提前預(yù)防。

另外，就是大家熟知的，惠民保一定程度彌補了基本醫(yī)療保障的賠付缺口，緩解了醫(yī)?；饓毫?。

公開數(shù)據(jù)表明，截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民保”產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費總收入已突破140億元。

如果說創(chuàng)新支付最早階段的“早鳥計劃”、藥品分期、慈善贈藥還是藥企營銷的手段之一，那么惠民保可以說將重心轉(zhuǎn)移到患者身上。它像是一個支點，撬動了創(chuàng)新支付行業(yè)的新生態(tài)。

除了常見大病的賠付之外，以腫瘤為主的特藥也是惠民保的核心產(chǎn)品之一。

一般來說，每個城市險（即惠民保）平均有10-20個品種特藥產(chǎn)品，目前頭部平臺鎂信總計合作過或正在合作的的特藥品種約300-400種。

以“滬惠?！睘槔?，在原有國內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補更替已納入醫(yī)保目錄的7種特藥，并擴展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來的17種擴充至23種。

相比傳統(tǒng)保險中重點的“支付”功能，特藥服務(wù)除了解決患者“支付”這一難題外，同時還配備了藥品購買，配送、隨訪等諸多服務(wù)。

如鎂信健康已經(jīng)為包括“滬惠保”在內(nèi)的近百個城市的惠民保項目提供綜合運營服務(wù)，通過深度參與包括藥品保障目錄設(shè)計、醫(yī)療保障理賠服務(wù)、增值服務(wù)與運營推廣等多個環(huán)節(jié)，鏈接前沿醫(yī)療資源，這也是傳統(tǒng)保險公司和金融機構(gòu)能力之外的壁壘。

長遠(yuǎn)看，有助于全社會健康意識的提高，符合國家健康中國2030的基調(diào)。

當(dāng)然，問題也同樣存在，惠民保還需要在監(jiān)管協(xié)同步調(diào)的前提下，不斷完善細(xì)節(jié)制度。比如各地特邀目錄和產(chǎn)品保障沒有明確規(guī)范，也沒有充分考慮醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的具體情況、部分地區(qū)片面追求價格競爭力沒有實現(xiàn)普惠屬性等等。

未來已來，但在超常規(guī)發(fā)展后，走的更堅實久遠(yuǎn)還需要用產(chǎn)品驗證。

04

理性的看待產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

從產(chǎn)品到服務(wù)

在惠民保贏得廣泛關(guān)注的同時，整個健康險市場也將目光投向了“帶病市場”，它或許有著推動行業(yè)再次增長的可能。

客觀來看，大環(huán)境是鼓勵保險公司及其他市場主體更多地探索出適合更多年齡層及更寬松健康要求的保險產(chǎn)品的。

但向惠民保這樣的典型產(chǎn)品，如何維持承保企業(yè)的保本或微利，亦成為隨之而來的課題。

很明顯，在監(jiān)管趨嚴(yán)的同時，流量也已經(jīng)趨于飽和。根據(jù)公開數(shù)據(jù)，2022年上半年，健康險保費收入為5341億元，同比增速4%。與2020年、2021年同期的19.72%、7.9%相比，呈現(xiàn)明顯的收縮跡象。

對于商業(yè)健康險來說，需要創(chuàng)新和突破，而從長遠(yuǎn)看，這種創(chuàng)新需要扎根在服務(wù)上。畢竟針對不同人群的訴求存在區(qū)別，對于一部分高凈值人群來說，其要的是更好的醫(yī)療體驗，而不僅僅是支付。

數(shù)據(jù)顯示，2025年左右健康保險規(guī)模有望達(dá)到1.3萬億-1.4萬億元。同時，健康管理市場繼續(xù)保持高增長，有望5年翻一番。大家會投向企業(yè)客戶、老齡人群、帶病人群、兒童青少年等藍(lán)海市場，從而擴大保障服務(wù)人群

在具體的實踐中，一些險企已經(jīng)針對特定人群或特定病種，推出了風(fēng)險保障管理方案。如眾安保險為糖尿病患者提供的“安唐保”、為癲癇人群提供的“癲癇?！保Ｕ辖?jīng)濟的同時，也提供了在線問診、開方用藥、科普患教等疾病管理服務(wù)。

京東健康深化數(shù)智醫(yī)療，將能力體系貫穿在診前、診中、診后各場景中，成為具象化的服務(wù)產(chǎn)品與能力模塊，為不同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供定制化的解決方案。

平安健康也跳出賣藥模式，從TO C 向 TO B 轉(zhuǎn)型，聚焦企業(yè)員工健康管理，在疾病人群之外，讓更多的健康人士和亞健康人士成為服務(wù)對象。

鎂信健康聯(lián)合健康之路正式推出康付健康·惠閩寶健康服務(wù)卡，為福建省“惠閩寶”用戶提供全生命周期健康管理服務(wù)，促進商業(yè)健康保險與健康服務(wù)的加速融合。

類似的以服務(wù)為核心的創(chuàng)新還有很多，未來健康險的發(fā)展會更具專業(yè)性特征，提供多樣化產(chǎn)品外，落地更多直擊痛點的創(chuàng)新服務(wù)。

05

良醫(yī)財經(jīng)的思考

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)是否讓患者持久獲益

健康險的發(fā)展取得了一定的成績，但仍需意識到，未來的路還很長。

目前大多數(shù)的普惠式健康險產(chǎn)品剛剛投入市場，無論是醫(yī)保部門、監(jiān)管部門還是商保公司，都要找準(zhǔn)定位，明確責(zé)任厘清界限，這樣才能真正的讓普惠式健康險作為長期的醫(yī)保組成部分。

畢竟通過引導(dǎo)消費者行為等風(fēng)控手段，既達(dá)到既提升患者生存質(zhì)量讓其持久獲益，又賺取一定費用的目標(biāo)，才是實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的根本價值所在。