站在時(shí)代的風(fēng)口上，創(chuàng)新本身就有一定風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更大的次標(biāo)體、帶病體人群擁有獲得保障的機(jī)會(huì)，無(wú)論是覆蓋面亦或是賠付率仍有較大的提升空間，藥企還不能借此觸及更廣泛的人群。

而醫(yī)療支付創(chuàng)新是目前解決多層次醫(yī)療保障的一種必要手段之一。

這其中的挑戰(zhàn)不勝其數(shù)，而商保和醫(yī)保之間如何銜接則顯得尤為重要?！八庌D(zhuǎn)?！钡慕型o(wú)疑給行業(yè)敲了警鐘，但捋一下其中邏輯，也不難揣測(cè)到政策面的裨益。

良醫(yī)財(cái)經(jīng)「產(chǎn)業(yè)觀察」的第33篇。

????? 主筆/ 布曲

?? 文章架構(gòu)師/ 丹丹

? 出品/ 良醫(yī)財(cái)經(jīng)

01

市場(chǎng)仍存在剛需

切莫因噎廢食

對(duì)于這次政策修正，其實(shí)更精準(zhǔn)的理解是：政策制定和執(zhí)行是有緊有松，市場(chǎng)還是希望產(chǎn)業(yè)有動(dòng)力、有意愿的良性發(fā)展，具體企業(yè)產(chǎn)品會(huì)有犧牲，但對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)展仍然要抱有樂(lè)觀

值得注意的是，8月9日監(jiān)管文件最后一段有強(qiáng)調(diào)：鼓勵(lì)市場(chǎng)做創(chuàng)新，建立多層次得保障體系。

任何一件事想要可持續(xù)發(fā)展，都要在合規(guī)范圍內(nèi)。但行業(yè)不能因此走向極端，不能因?yàn)樗庌D(zhuǎn)保不行，而理解為創(chuàng)新支付不行，這反而是一種因噎廢食。

患者對(duì)一些特定藥品仍然存在很大的需求，這個(gè)是不變的痛點(diǎn)和剛需。

02

創(chuàng)新支付已經(jīng)得到市場(chǎng)驗(yàn)證

是毛細(xì)血管級(jí)的補(bǔ)充

在中國(guó)，超過(guò)一半的醫(yī)療費(fèi)用是由國(guó)家醫(yī)保承擔(dān)。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但與之矛盾的是醫(yī)保距離為民眾提供足夠的安全保障還存在明顯差距。

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)存貧困人口中，因患重大疾病致貧、返貧的占60%；腫瘤新特藥使用發(fā)生在院外或非住院期的占75%。

面對(duì)我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保兩大系統(tǒng)長(zhǎng)期的結(jié)構(gòu)性摩擦，醫(yī)保創(chuàng)新支付已成為新時(shí)期醫(yī)保改革積極探索的方向。

創(chuàng)新支付的核心就是控費(fèi)，解決高價(jià)藥也能讓患者用得起，彌補(bǔ)患者自費(fèi)部分的大額支出。

其存在符合國(guó)情，是具有合理性的。

而隨著創(chuàng)新藥、創(chuàng)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，以及老齡化等問(wèn)題的出現(xiàn)，無(wú)一不加大了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。

國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥獲批上市的平均時(shí)間，已從2010年的5.96年縮短到0.83年，未來(lái)能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間改善生命質(zhì)量的創(chuàng)新藥將會(huì)加速上市，這是基本醫(yī)保的支付模式難以承擔(dān)的。

而未來(lái)醫(yī)藥供給端的技術(shù)革新越來(lái)越多，細(xì)胞治療已經(jīng)有產(chǎn)品陸續(xù)上市，基因治療產(chǎn)品也會(huì)出來(lái)，這些產(chǎn)品定價(jià)已經(jīng)高達(dá)百萬(wàn)級(jí)別。這些藥品在上市時(shí)第一個(gè)準(zhǔn)入選擇到底是什么，是整個(gè)支付體系需要回答的問(wèn)題。

其存在是解決實(shí)際矛盾，作為毛細(xì)血管級(jí)別的補(bǔ)充。

價(jià)值醫(yī)療是我國(guó)一直踐行的理念，即為患者在一定的醫(yī)療成本之下獲得快速有效的醫(yī)療效果。

多元的支付模型是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的配套條件之一。無(wú)論是支付方、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、制藥與醫(yī)療器械公司還是醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)，都是醫(yī)保支付改革實(shí)踐的參與主體。

隨著支付方式改革的加速，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系將更加重視服務(wù)效率，其價(jià)值也將更加凸顯。

其存在是符合正向機(jī)制的，以健康結(jié)果為導(dǎo)向。

而在創(chuàng)新支付領(lǐng)域，惠民保是近兩年典型的成功實(shí)踐，低于解決民生、完善多元化醫(yī)療保障體系，創(chuàng)造商保增長(zhǎng)動(dòng)力都有重要意義。

03

惠民保的價(jià)值

根本目的是覆蓋更多弱勢(shì)群體

在合規(guī)的范圍內(nèi)，將風(fēng)險(xiǎn)保障向前推進(jìn)，惠民保是戰(zhàn)略選擇，也是人民需求。

過(guò)去的產(chǎn)品都太過(guò)高冷，受惠人群少，認(rèn)知壁壘高，“惠民?！毕盗挟a(chǎn)品融合了傳統(tǒng)保險(xiǎn)和特藥服務(wù)兩大功能，可以說(shuō)讓醫(yī)療創(chuàng)新支付行業(yè)迎來(lái)了“流量頂峰”。

其參與主體除了政府部門和保險(xiǎn)公司外、更多的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、健康管理公司也參與進(jìn)來(lái)，為保險(xiǎn)人提供健康管理等增值服務(wù)，有助于彌補(bǔ)我國(guó)在健康姑那里方面的短板，助于疾病提前預(yù)防。

另外，就是大家熟知的，惠民保一定程度彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保障的賠付缺口，緩解了醫(yī)?；饓毫?。

公開(kāi)數(shù)據(jù)表明，截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款“惠民?！碑a(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

如果說(shuō)創(chuàng)新支付最早階段的“早鳥(niǎo)計(jì)劃”、藥品分期、慈善贈(zèng)藥還是藥企營(yíng)銷的手段之一，那么惠民?？梢哉f(shuō)將重心轉(zhuǎn)移到患者身上。它像是一個(gè)支點(diǎn)，撬動(dòng)了創(chuàng)新支付行業(yè)的新生態(tài)。

除了常見(jiàn)大病的賠付之外，以腫瘤為主的特藥也是惠民保的核心產(chǎn)品之一。

一般來(lái)說(shuō)，每個(gè)城市險(xiǎn)（即惠民保）平均有10-20個(gè)品種特藥產(chǎn)品，目前頭部平臺(tái)鎂信總計(jì)合作過(guò)或正在合作的的特藥品種約300-400種。

以“滬惠保”為例，在原有國(guó)內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替已納入醫(yī)保目錄的7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來(lái)的17種擴(kuò)充至23種。

相比傳統(tǒng)保險(xiǎn)中重點(diǎn)的“支付”功能，特藥服務(wù)除了解決患者“支付”這一難題外，同時(shí)還配備了藥品購(gòu)買，配送、隨訪等諸多服務(wù)。

如鎂信健康已經(jīng)為包括“滬惠?！痹趦?nèi)的近百個(gè)城市的惠民保項(xiàng)目提供綜合運(yùn)營(yíng)服務(wù)，通過(guò)深度參與包括藥品保障目錄設(shè)計(jì)、醫(yī)療保障理賠服務(wù)、增值服務(wù)與運(yùn)營(yíng)推廣等多個(gè)環(huán)節(jié)，鏈接前沿醫(yī)療資源，這也是傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司和金融機(jī)構(gòu)能力之外的壁壘。

長(zhǎng)遠(yuǎn)看，有助于全社會(huì)健康意識(shí)的提高，符合國(guó)家健康中國(guó)2030的基調(diào)。

當(dāng)然，問(wèn)題也同樣存在，惠民保還需要在監(jiān)管協(xié)同步調(diào)的前提下，不斷完善細(xì)節(jié)制度。比如各地特邀目錄和產(chǎn)品保障沒(méi)有明確規(guī)范，也沒(méi)有充分考慮醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的具體情況、部分地區(qū)片面追求價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力沒(méi)有實(shí)現(xiàn)普惠屬性等等。

未來(lái)已來(lái)，但在超常規(guī)發(fā)展后，走的更堅(jiān)實(shí)久遠(yuǎn)還需要用產(chǎn)品驗(yàn)證。

04

理性的看待產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

從產(chǎn)品到服務(wù)

在惠民保贏得廣泛關(guān)注的同時(shí)，整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)也將目光投向了“帶病市場(chǎng)”，它或許有著推動(dòng)行業(yè)再次增長(zhǎng)的可能。

客觀來(lái)看，大環(huán)境是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司及其他市場(chǎng)主體更多地探索出適合更多年齡層及更寬松健康要求的保險(xiǎn)產(chǎn)品的。

但向惠民保這樣的典型產(chǎn)品，如何維持承保企業(yè)的保本或微利，亦成為隨之而來(lái)的課題。

很明顯，在監(jiān)管趨嚴(yán)的同時(shí)，流量也已經(jīng)趨于飽和。根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)，2022年上半年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為5341億元，同比增速4%。與2020年、2021年同期的19.72%、7.9%相比，呈現(xiàn)明顯的收縮跡象。

對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，需要?jiǎng)?chuàng)新和突破，而從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種創(chuàng)新需要扎根在服務(wù)上。畢竟針對(duì)不同人群的訴求存在區(qū)別，對(duì)于一部分高凈值人群來(lái)說(shuō)，其要的是更好的醫(yī)療體驗(yàn)，而不僅僅是支付。

數(shù)據(jù)顯示，2025年左右健康保險(xiǎn)規(guī)模有望達(dá)到1.3萬(wàn)億-1.4萬(wàn)億元。同時(shí)，健康管理市場(chǎng)繼續(xù)保持高增長(zhǎng)，有望5年翻一番。大家會(huì)投向企業(yè)客戶、老齡人群、帶病人群、兒童青少年等藍(lán)海市場(chǎng)，從而擴(kuò)大保障服務(wù)人群

在具體的實(shí)踐中，一些險(xiǎn)企已經(jīng)針對(duì)特定人群或特定病種，推出了風(fēng)險(xiǎn)保障管理方案。如眾安保險(xiǎn)為糖尿病患者提供的“安唐保”、為癲癇人群提供的“癲癇?！?，保障經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，也提供了在線問(wèn)診、開(kāi)方用藥、科普患教等疾病管理服務(wù)。

京東健康深化數(shù)智醫(yī)療，將能力體系貫穿在診前、診中、診后各場(chǎng)景中，成為具象化的服務(wù)產(chǎn)品與能力模塊，為不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供定制化的解決方案。

平安健康也跳出賣藥模式，從TO C 向 TO B 轉(zhuǎn)型，聚焦企業(yè)員工健康管理，在疾病人群之外，讓更多的健康人士和亞健康人士成為服務(wù)對(duì)象。

鎂信健康聯(lián)合健康之路正式推出康付健康·惠閩寶健康服務(wù)卡，為福建省“惠閩寶”用戶提供全生命周期健康管理服務(wù)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康服務(wù)的加速融合。

類似的以服務(wù)為核心的創(chuàng)新還有很多，未來(lái)健康險(xiǎn)的發(fā)展會(huì)更具專業(yè)性特征，提供多樣化產(chǎn)品外，落地更多直擊痛點(diǎn)的創(chuàng)新服務(wù)。

05

良醫(yī)財(cái)經(jīng)的思考

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)是否讓患者持久獲益

健康險(xiǎn)的發(fā)展取得了一定的成績(jī)，但仍需意識(shí)到，未來(lái)的路還很長(zhǎng)。

目前大多數(shù)的普惠式健康險(xiǎn)產(chǎn)品剛剛投入市場(chǎng)，無(wú)論是醫(yī)保部門、監(jiān)管部門還是商保公司，都要找準(zhǔn)定位，明確責(zé)任厘清界限，這樣才能真正的讓普惠式健康險(xiǎn)作為長(zhǎng)期的醫(yī)保組成部分。

畢竟通過(guò)引導(dǎo)消費(fèi)者行為等風(fēng)控手段，既達(dá)到既提升患者生存質(zhì)量讓其持久獲益，又賺取一定費(fèi)用的目標(biāo)，才是實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的根本價(jià)值所在。