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編者按：本文來自微信公眾號八點健聞（ID： HealthInsight），作者朱雪琦 陳鑫，創(chuàng)業(yè)邦經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載。

6月19日，上海市紀(jì)律檢查委員會、上海市監(jiān)察委員會的官方網(wǎng)站上發(fā)布了一則簡短的公告：“復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科主任張新潮涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，正接受上海市金山區(qū)紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查?！?/p>

雖不足百字，也沒有說具體的違法的行為，不過業(yè)內(nèi)猜測都指向了受賄問題，消息再次挑動起上海醫(yī)院骨科醫(yī)生們的神經(jīng)。

公開資料顯示，張新潮從事臨床一線工作近三十年，在四肢及骨盆髖臼骨折的治療、人工關(guān)節(jié)置換方面經(jīng)驗豐富。而關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷?？?，一直是骨科耗材大科，同時也是賄賂的重災(zāi)區(qū)。

2天后，6月21日，國家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購公告（第1號）發(fā)出。

骨科主任落馬、貪腐案件被披露，似乎成為了耗材集采前的信號。

在集采的先行地區(qū)江蘇。集采前，監(jiān)察部門公布的跟骨科相關(guān)的貪腐案例曾經(jīng)一度非常頻繁。僅在2016年6月，就有揚州市第一人民醫(yī)院、常州市人民醫(yī)院武進醫(yī)院、高郵市中醫(yī)院、寶應(yīng)縣人民醫(yī)院的多位骨科主任、副主任接連登上通告，均因涉嫌受賄罪落馬。

2018年3月28日，江蘇泰州市高港中醫(yī)院原骨傷科主任李亞東涉嫌受賄案，更是成為了江蘇省監(jiān)察委員會成立以來辦理的留置案件中，首個被提起公訴的貪腐案件。

在這些公布的案例中，骨科的不合理生態(tài)暴露無遺：醫(yī)生在臨床上使用廠家或者經(jīng)銷商的耗材，骨科主任收受回扣，金額則從數(shù)十萬到數(shù)百萬不等。

一位已經(jīng)從三甲醫(yī)院離職的骨科醫(yī)生告訴八點健聞，在骨科，貪腐案件常常因為內(nèi)部利益糾紛，以“窩案”的形式被內(nèi)部揭發(fā)，但實際情況與公布的案情相比，無論是數(shù)額之大還是牽涉面之廣，往往有過之而無不及。

如今，這一骨科醫(yī)生收入的重要組成部分，將在集采后被全部砍掉。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生從來沒有像現(xiàn)在一樣，對自己的收入前景感到如此擔(dān)憂：他們密切關(guān)注著集采進展，心里時時泛起“終于輪到骨科了”的忐忑和不安。

骨科耗材會像心臟支架一樣腳踝斬嗎？

6月21日，心內(nèi)科冠脈支架國采之后，骨科國家集采的靴子終于落地。

作為第二批高值耗材集采，此次國采的降價幅度，因為關(guān)系著骨科的手術(shù)費用、醫(yī)生收入、醫(yī)院收入、廠家利潤、 耗材質(zhì)量，而成了各界關(guān)注的焦點。

去年11月，首批高值耗材集采，冠脈支架價格從1.3萬元直降至700元，讓很多心內(nèi)科醫(yī)生收入驟減。本次國采集中帶量采購產(chǎn)品為初次置換人工全髖關(guān)節(jié)（以下簡稱髖關(guān)節(jié)）、初次置換人工全膝關(guān)節(jié)（以下簡稱膝關(guān)節(jié)）。像冠脈支架一樣，這兩種耗材能完美地契合使用頻次高，總價高、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化程度高三大集采金標(biāo)準(zhǔn)。

就像支架對心內(nèi)科醫(yī)生的重要性一樣，關(guān)節(jié)假體不僅僅是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生手術(shù)時的工具，還是他們收入的重要組成部分。

此前，江蘇、安徽、福建、浙江等地帶量采購，已經(jīng)提前釋放了一些信號。

除了福建競價規(guī)則較為溫和，其余4省降幅逐漸加大：在2019年7月，江蘇第二輪耗材帶量采購中，人工髖關(guān)節(jié)平均降幅47.2%，最高降幅76.7%；2020年6月，江蘇第三輪耗材帶量采購中，人工膝關(guān)節(jié)平均降幅67.3%，最高降幅81.9%；2020年8月，安徽第二批耗材帶量采購，關(guān)節(jié)類平均降幅81.97%。

2020年11月，國采前最大規(guī)模的山東七市采購聯(lián)盟集采中，關(guān)節(jié)類產(chǎn)品最高降幅更是沖破90大關(guān)，高達96%，平均降幅也達到了86%。

降價幅度越來越大，讓業(yè)內(nèi)人士感受到，價格戰(zhàn)正在愈演愈烈。

八點健聞咨詢多位業(yè)內(nèi)人士，此輪國采，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)兩類簡單組套，集采降幅將超過80%，甚至達到90%。而在某投資機構(gòu)發(fā)布的專家訪談紀(jì)要中，甚至很干脆地直接指出：專家預(yù)期骨科耗材集采降幅能達90%，經(jīng)銷商及廠家的利潤都將大幅壓縮，臨床費用的壓縮將導(dǎo)致醫(yī)生對骨科耗材的使用積極性降低。

醫(yī)生收入腰斬，還有人愿意做關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？

毫無疑問，此輪國采，骨科是受到?jīng)_擊最大的科室，尤其是關(guān)節(jié)外科。此次集采的兩大品種，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換，占到了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生約90%左右的手術(shù)量。

集采前，作為醫(yī)院里支柱科室，骨科因耗材多、費用高、病人周轉(zhuǎn)快，效率高，一直是醫(yī)院中的創(chuàng)收大科。在大骨科，又以關(guān)節(jié)、脊柱等亞?？茷橹е?，手術(shù)人均費用最高，6、7萬，甚至十幾萬也很常見。

曾經(jīng)，對患者而言，一臺1到2小時的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)費約2000多元，其他住院費在數(shù)千元，而耗材，則根據(jù)國產(chǎn)和進口的不同，費用從3-7萬元不等。也就是說，耗材費用占到了總費用的80%以上。

事實上，根據(jù)我們之前的報道“骨科虧最多，金華試點醫(yī)保DRGs付費第5年，倒閉民營醫(yī)院轉(zhuǎn)康養(yǎng)”，DRGs計費后，在醫(yī)保上虧得最多的便是骨科，尤其是使用高值耗材的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

耗材是患者就診費用的主要部分，同樣也占到了醫(yī)生收入的大頭。

在一所上海的普通三甲醫(yī)院，一般來說，2000多元的手術(shù)費中，主刀醫(yī)生按照5%-20%提成，也就是說，一臺手術(shù)，醫(yī)生的績效報酬最少只有百元，按照每月50臺左右的關(guān)節(jié)置換手術(shù)量計算，醫(yī)生獲得的酬勞最少只有6000元左右，這遠不能反映手術(shù)中醫(yī)生的工作強度和勞動價值。

一位接受八點健聞采訪的骨科醫(yī)生提到：像心內(nèi)科、骨科尤其是外科醫(yī)生，做手術(shù)是巨大的體力消耗，勞累程度高，還要承擔(dān)非常大的風(fēng)險的。他自己就曾“連續(xù)做了兩天兩夜手術(shù)，一共吃了一頓飯”，甚至，去年上半年，“在工作崗位上暈倒了兩次，還被人心臟復(fù)蘇了一次”。

耗材回扣作為灰色收入，有力地填補了醫(yī)院薪酬分配的不足。一位骨科醫(yī)生告訴八點健聞，回扣大體上占到耗材總價的15%-30%，有少數(shù)會低于15%，少數(shù)超過30%。國產(chǎn)的回扣稍高，但是總價較低，進口則相反。

關(guān)節(jié)外科的一個醫(yī)療組，常有三四個醫(yī)生組成，有一個主刀醫(yī)生，職稱為主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師。下面可能會跟一個主治，或者一到兩個住院醫(yī)生。3萬元的關(guān)節(jié)假體，回扣按照20%算，則是6000元。根據(jù)主刀醫(yī)生個人的偏好，他自己分到30%-100%，剩下的再根據(jù)醫(yī)生職稱，進行差額分配。

現(xiàn)在，還沒有人能算出，如果國采降幅達到90%，對于關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的收入意味著什么？但是按照集采先行地區(qū)的經(jīng)驗，“主刀醫(yī)生的話，一個月四五萬應(yīng)該是有的。集采之后差不多腰斬了，少了40%-50%?！?/p>

這樣的薪酬降幅意味著什么？

曾有媒體提到：如果耗材加成取消，大批骨科醫(yī)生主動走向市場將是大概率事件，對于私立醫(yī)院來說將是重大利好。

不過，接受八點健聞采訪時，幾位骨科醫(yī)生都沒有表示離開的意圖，畢竟，跳出體制，打破游戲規(guī)則，不是一件容易的事情。然而，手術(shù)的積極性下降卻無法避免了，“科室和醫(yī)生在完成中標(biāo)量后，就沒有手術(shù)的動力了”，一位醫(yī)生直言。

另一件毫無疑問的事情是：集采后，長期雄踞于骨科金字塔頂端的脊柱和關(guān)節(jié)外科，將變得不再熱門；甚至因為耗材回扣而成為公立醫(yī)院熱門科室的骨科，在年輕醫(yī)學(xué)生們的心目中，地位也會下降。而事實上，即使現(xiàn)在，骨科醫(yī)生的醫(yī)患比也并不那么樂觀，一位骨科醫(yī)生告訴八點健聞：“我去過美國，去過德國，去過以色列，骨科40張床的話有30名骨科醫(yī)生，我們科70個床，只有11個醫(yī)生，能干活的主要是4個?！?/p>

耗材打了骨折，手術(shù)質(zhì)量能保證嗎？

關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)類似，在收入受到巨大沖擊的情況下，冠脈支架集采后發(fā)生在心內(nèi)科的故事，在同樣的科室創(chuàng)收邏輯下，很可能在骨科重演。

在集采之前，因為耗材回扣的利益誘惑，支架濫用和骨科誘導(dǎo)手術(shù)在兩個科室里普遍存在。集采之后，當(dāng)價格水分被擠出，據(jù)八點健聞了解，在部分醫(yī)院心內(nèi)科，放支架的指證從血管狹窄程度70%上升到80%，骨科的手術(shù)指證也將更加嚴(yán)格的執(zhí)行，“以前可能10個患者里面，有2個是誘導(dǎo)手術(shù)，現(xiàn)在不會了?！币晃还强漆t(yī)生說，醫(yī)療行為將回歸到了患者利益最大化的本質(zhì)。

然而，心臟支架集采后，一種不在集采目錄內(nèi)的新型耗材——藥物球囊的使用量有了明顯上升，一位上海三甲醫(yī)院心內(nèi)科的醫(yī)生曾向八點健聞分析：“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術(shù)，集采后醫(yī)生更傾向于使用藥物球囊；或者可放支架可不放的臨界狀態(tài)，會選擇多使用球囊?！?/p>

不過，在關(guān)節(jié)外科，情況卻有所不同。

“人工關(guān)節(jié)都是大醫(yī)院在做，因為標(biāo)準(zhǔn)化程度高，集采后，手術(shù)方式不會有什么變化?！睒I(yè)內(nèi)人士分析到。

躲過了貴價替代，集采可能為骨科手術(shù)配套工具帶來的影響卻不容忽視。

在骨科，一位骨科耗材全國代理商全國負責(zé)人向我們介紹：“一個關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，相關(guān)的手術(shù)操作的器械可能有兩大箱子。”

“幾乎沒有一個醫(yī)院會把配套的操作工具都準(zhǔn)備齊全”，于是，很多醫(yī)院的耗材、手術(shù)器械的準(zhǔn)備，都是廠家提供的?！皬S家往往不僅提供這些相關(guān)的操作器械，還會派一個來跟臺的人，相當(dāng)于來做輔助、做助手，提供一些相關(guān)服務(wù)，比如說幫忙做好消毒，幫助把相關(guān)的這種器械準(zhǔn)備好，在手術(shù)室當(dāng)中都擺放妥當(dāng)……”

而降價80%-90%，廠家出廠價將大幅降低，經(jīng)銷商的利潤空間也會被大幅壓縮，“大概壓縮到1000塊?！倍麧櫩臻g的壓縮，必然會導(dǎo)致臨床費用削減，經(jīng)銷商會取消手術(shù)跟臺，甚至不再提供配套的手術(shù)工具，以輔助醫(yī)生手術(shù)。

如果廠家為了壓縮成本，不再提供配套工具，那操作的便利性就會大打折扣，一位骨科醫(yī)生舉例說：“配套的工具很順手，可能15分鐘就裝好了。（如果工具）不好用，可能半個小時還裝的不妥帖。延長的手術(shù)時間里，多的出血量，增加了手術(shù)風(fēng)險，怎么評估？”

扭轉(zhuǎn)骨科“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復(fù)”的診療方式

集采擠出了耗材水分，扭轉(zhuǎn)了廠商的帶金銷售模式，堵住了醫(yī)生灰色收入的口子，也將為圍繞骨科的所有產(chǎn)業(yè)的利益分配結(jié)構(gòu)帶來巨大變化。

集采前，以和耗材使用量緊密掛鉤的醫(yī)生收入作為標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)、脊柱在骨科金字塔的頂端，而經(jīng)常進行復(fù)雜精細的半月板修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)的運動醫(yī)學(xué)等等則因很少用到高額耗材，需要往后排。

在集采落地前夜，接受八點健聞采訪的骨科醫(yī)生們都預(yù)言，集采沖擊下，這一骨科內(nèi)的金字塔結(jié)構(gòu)或?qū)⒈活嵏病Ｎ磥?，運動醫(yī)學(xué)這類的亞?？瓢l(fā)展前景將更加光明：這些亞專科常做的半月板修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)，因為手術(shù)精細度高，難度大，物價部門定級高，手術(shù)費往往是普通的關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷手術(shù)的數(shù)倍。

骨科集采，“從國家醫(yī)保的層面，利大于弊；從醫(yī)生的層面，弊大于利；從患者的層面，能否實現(xiàn)患者的利益最大化，也許還要打個問號”。一位醫(yī)療從業(yè)者對八點健聞這樣分析，他認為，集采抑制了“過度醫(yī)療”，但還需要擔(dān)心“醫(yī)療不足”的情況出現(xiàn)。

不過，盡管可能早期會有些陣痛，一些受訪的骨科醫(yī)生相信，集采、DRGs支付改革、多點執(zhí)業(yè)等一些列有連續(xù)性的政策，在更深遠的層面，將扭轉(zhuǎn)目前骨科患者“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復(fù)”的診療方式。采訪中，已有上海的受訪醫(yī)生開始探索在諸如“復(fù)動肌骨”這樣的康復(fù)機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

集采后，在大骨科，決定醫(yī)生收入的將不再是手術(shù)所用的耗材價格，而是診療能力和技術(shù)水平，醫(yī)療行為將有望回歸到患者利益最大化的本質(zhì)。甚至，與國際接軌的運動醫(yī)學(xué)，與人口老齡化相關(guān)的康復(fù)醫(yī)學(xué)，都將因而獲益。

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