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編者按：本文來(lái)自微信公眾號(hào)八點(diǎn)健聞（ID： HealthInsight），作者陳鑫 張宇琦，創(chuàng)業(yè)邦經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)載。

新困局

8月19日， A股市場(chǎng)醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)股集體大跌。被稱為醫(yī)藥一哥的恒瑞醫(yī)藥放量大跌，市值更是從去年12月的近6100億縮水至目前的3018億；君實(shí)生物、復(fù)星醫(yī)藥均跌幅超6%，貝達(dá)藥業(yè)、信達(dá)生物均有不同程度的下跌。從傳統(tǒng)藥企到創(chuàng)新生物技術(shù)公司，幾乎無(wú)一幸免。

各種分析中，醫(yī)藥行業(yè)股集體大跌，原因都指向一個(gè)：擔(dān)憂集采影響利潤(rùn)，尤其是醫(yī)院渠道的利潤(rùn)。

就在這場(chǎng)黑五的前一天，恒瑞發(fā)布了它的半年報(bào)，財(cái)報(bào)清楚地表明：無(wú)論是仿制藥還是創(chuàng)新藥，納入醫(yī)?；蚣刹⒉坏韧阡N售額的增長(zhǎng)。

上周五召開(kāi)的投資者交流會(huì)上，恒瑞醫(yī)藥董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)也表示， “恒瑞遇到的問(wèn)題，是幾乎所有中國(guó)仿制藥轉(zhuǎn)型創(chuàng)新藥企業(yè)都會(huì)遇到的問(wèn)題?！?/p>

孫飄揚(yáng)提到的問(wèn)題也許非常復(fù)雜，但至少直接的表現(xiàn)中有一個(gè)——?jiǎng)?chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保并不會(huì)促進(jìn)營(yíng)收和利潤(rùn)的增長(zhǎng)。

這聽(tīng)上去仿佛有悖常理，但在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這樣的局面稱不上意外?；\罩市場(chǎng)的悲觀情緒背后，是不斷擠壓的藥品利潤(rùn)空間、越發(fā)擁擠的新藥研發(fā)賽道和趨近飽和的公立醫(yī)院市場(chǎng)。

在一定程度上，這次醫(yī)藥股的黑五將中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)改革新階段的痛點(diǎn)擺在了聚光燈下。

一邊是人口老齡化加速著腫瘤藥市場(chǎng)，基因檢測(cè)技術(shù)推動(dòng)著罕見(jiàn)病市場(chǎng)越做越大，中國(guó)正處于創(chuàng)新藥發(fā)展的高速期。另一邊，則是創(chuàng)新藥進(jìn)院難，盈利難。

自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局掛牌成立，醫(yī)保局逐漸成為中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)有史以來(lái)最強(qiáng)大的支付方，跨國(guó)藥企和本土制藥企業(yè)長(zhǎng)久以來(lái)的強(qiáng)勢(shì)議價(jià)地位也的確不復(fù)存在，之后，便是一輪輪“4+7”帶量采購(gòu)和國(guó)家醫(yī)保談判帶來(lái)藥品骨折式降價(jià)。

靈魂砍價(jià)之外，公立醫(yī)院也越來(lái)越難進(jìn)了——中國(guó)藥學(xué)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2018-2019年納入國(guó)家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，截至到2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%-25%。

即使進(jìn)了醫(yī)院，30%的藥占比當(dāng)前，這些通常都價(jià)格不菲的創(chuàng)新藥，也很難有預(yù)期中的銷量。

于是，企業(yè)將目光轉(zhuǎn)向與醫(yī)院有關(guān)聯(lián)的自費(fèi)藥房以及DTP藥房，病人還是大三甲的病人，源頭也來(lái)自大三甲醫(yī)生的處方，只是拿藥用藥環(huán)節(jié)，發(fā)生在另一個(gè)場(chǎng)景之下。

目前，已有諸多國(guó)內(nèi)外藥企已經(jīng)開(kāi)始布局新的產(chǎn)品流通渠道。由DTP（direct-to-patient，直達(dá)患者）藥房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、線上零售平臺(tái)等新興終端構(gòu)成的院外藥品市場(chǎng)在近兩三年迅速擴(kuò)大。

另一方面，事實(shí)上，院內(nèi)市場(chǎng)的縮減幾乎是醫(yī)療控費(fèi)背景下的大趨勢(shì)。有資料表明，美國(guó)自70年代起，由于政府醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的控費(fèi)驅(qū)動(dòng)，藥企選擇了流通環(huán)節(jié)更少，更為經(jīng)濟(jì)的DTP模式。目前，美國(guó)已有70%的處方是在院外完成。

今年4月22日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保藥品的供應(yīng)保障范圍，實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策。這意味著，藥品的院外流通獲得國(guó)家層面的進(jìn)一步支持。

但在院外市場(chǎng)上，藥企能否遇到穩(wěn)定的支付方？這個(gè)仍處在發(fā)展最初期的銷售陣地，會(huì)重新劃分醫(yī)藥市場(chǎng)固有的利益格局嗎？

千億市場(chǎng)，多方玩家入局

回到21世紀(jì)最初的幾年，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的時(shí)代尚未到來(lái)，跨國(guó)藥企的高價(jià)專利藥卻往往苦于進(jìn)院流程復(fù)雜耗時(shí)。在藥企急于打開(kāi)市場(chǎng)的需求下，國(guó)內(nèi)最早的一小批DTP藥房便從醫(yī)院周邊的社會(huì)零售藥房脫胎而出了。

而今，處方外流的大勢(shì)所趨之下，外資藥企和它們的創(chuàng)新藥又一次走在了最前列。阿斯利康、羅氏、默沙東等跨國(guó)藥企，幾乎是特藥DTP藥房的鼻祖，早在幾年前就已紛紛投入大量人力物力財(cái)力組建新渠道團(tuán)隊(duì)；之后，隨著本土創(chuàng)新醫(yī)藥力量崛起，貝達(dá)、信達(dá)、君實(shí)緊隨其后。

當(dāng)阿斯利康幾年前開(kāi)始布局院外市場(chǎng)時(shí)，許多醫(yī)藥行業(yè)人士都看不懂它在下一盤(pán)什么棋，甚至有人覺(jué)得，“王磊（阿斯利康中國(guó)區(qū)總裁）做這件事有些不務(wù)正業(yè)?！?/p>

的確，彼時(shí)，醫(yī)藥政策分離剛剛起步，公立醫(yī)院渠道雖然難進(jìn)，但依然被各方藥企視為兵家必爭(zhēng)之地。

然而，沒(méi)過(guò)幾年，院外市場(chǎng)大有趕超公立醫(yī)院的勢(shì)頭，已經(jīng)從不得不啃的骨頭變成各路藥企的兵家必爭(zhēng)之地。

時(shí)至今日，當(dāng)初抱有質(zhì)疑、觀望心態(tài)的同行們，紛紛稱贊阿斯利康的高瞻遠(yuǎn)矚。從跨國(guó)藥企到本土創(chuàng)新藥企，紛紛瞄準(zhǔn)院外市場(chǎng)的賽道，用不同的套路試圖做同一件事——開(kāi)拓院外市場(chǎng)。

今年8月，圓心科技完成15億元F輪融資，鎂信健康完成超20億元C輪融資，思派健康向港交所提交上市申請(qǐng)。這三家被戲稱為“DTP三小天鵝”的公司，或?yàn)樵和馑幏康慕?jīng)營(yíng)者，或?yàn)榻o院外市場(chǎng)提供服務(wù)的第三方平臺(tái)。

聞風(fēng)而動(dòng)的有藥企，有第三方平臺(tái)，還有連鎖藥店、民營(yíng)醫(yī)院，國(guó)藥系、華潤(rùn)系紛紛進(jìn)軍，民營(yíng)醫(yī)院也成為新藥特藥服務(wù)需求的承接方。

DTP藥房目前的市場(chǎng)規(guī)模有多大？權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)DTP市場(chǎng)規(guī)模約為700億，較2019年增長(zhǎng)25%；整個(gè)處方外流市場(chǎng)，約為1000億，其中新特藥DTP占400億。

院外市場(chǎng)對(duì)藥企有多重要？

一位跨國(guó)藥企負(fù)責(zé)院外市場(chǎng)的員工透露，國(guó)談產(chǎn)品，大概是醫(yī)院70%，院外市場(chǎng)是30%；國(guó)談流標(biāo)品種，院外市場(chǎng)差不多是85%，醫(yī)院可能只有15%。

比數(shù)字更重要的是，至少目前看來(lái)，DTP藥房讓藥企找到了一個(gè)不受藥占比約束的新市場(chǎng)。

睿安咨詢的《DTP藥房專題研究報(bào)告2021》曾訪談了兩家腫瘤藥企業(yè)，DTP2019年銷售額分別占據(jù)兩家公司藥品整體銷售額的12%和15%。

由于事先布局DTP藥房承接院內(nèi)處方，兩家公司因集采政策而導(dǎo)致的銷量銳減的情況都得到了一定緩和。目前，兩家藥企仍在積極布局其他地區(qū)或品種的集采，但DTP仍是他們掉標(biāo)或棄標(biāo)后的重要補(bǔ)救渠道之一。

一些藥企會(huì)將院外市場(chǎng)作為集采談判的備用方案，一些跨國(guó)藥企還會(huì)處于維護(hù)全球價(jià)格體系的需要而選擇院外市場(chǎng)。

在2016年首次國(guó)家藥品價(jià)格談判中，羅氏的肺癌靶向藥特羅凱選擇棄賽，原因是產(chǎn)品在中國(guó)市場(chǎng)仍有較長(zhǎng)的專利期，出于對(duì)全球價(jià)格體系維護(hù)的考慮，便寧可退出醫(yī)院市場(chǎng)，也不接受談判。

撤出數(shù)量不多的院邊店后，羅氏轉(zhuǎn)向了大型連鎖藥房，并打造了一套“羅氏標(biāo)準(zhǔn)”的DTP藥房。

與原本就工于特藥的羅氏不同，本身有大量普藥業(yè)務(wù)的阿斯利康利用了自己在普藥和連鎖藥店的渠道優(yōu)勢(shì)，來(lái)發(fā)展自己的特藥DTP藥房。阿斯利康選擇廣泛合作的連鎖藥店，比如海王星辰、老百姓、億豐大藥房。

事實(shí)上，對(duì)于這些已經(jīng)擁有豐富產(chǎn)品和團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)的創(chuàng)新藥企來(lái)說(shuō)，深度滲透院外市場(chǎng)并迅速放量并不難，阿斯利康、正大天晴、恒瑞醫(yī)藥，都有兩三年就銷量過(guò)10億的成功案例。

藥企因形勢(shì)所迫而不得不擁抱院外市場(chǎng)，醫(yī)院對(duì)于院外市場(chǎng)的出現(xiàn)大多也表現(xiàn)出歡迎態(tài)度，從業(yè)者看來(lái)，如果說(shuō)處方外流是醫(yī)院取消藥品加成后的本能選擇，院外市場(chǎng)不僅是一個(gè)流出渠道，也是醫(yī)院釋放藥占比壓力的通道。

不過(guò)，真正讓這一市場(chǎng)日趨成熟、呈井噴式發(fā)展的，還是醫(yī)改的推進(jìn)。這一輪醫(yī)改瞄準(zhǔn)醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)，“醫(yī)藥分家”不再只是口號(hào)，藥品市場(chǎng)的終端結(jié)構(gòu)注定發(fā)生根本性變化。

支付方或決定著DTP的未來(lái)

集采、國(guó)談的持續(xù)推進(jìn)下，藥品利潤(rùn)空間不斷壓縮，藥品銷售從公立醫(yī)院的核心收入變成了需要控制成本的業(yè)務(wù)。無(wú)論跨國(guó)藥企還是本土藥企，要維持營(yíng)收的高增長(zhǎng)，單靠醫(yī)院銷售已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘。

與之對(duì)應(yīng)的，是國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)的政策。2015年，國(guó)務(wù)院文件明確提出，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可以自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購(gòu)藥。2017年提出，“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息，醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享，著力清掃院外處方流轉(zhuǎn)的系統(tǒng)性障礙”。

政策引導(dǎo)之下，院外市場(chǎng)的戰(zhàn)略意義已經(jīng)今非昔比。據(jù)咨詢公司弗若斯特沙利文的估算，我國(guó)門(mén)診藥品銷售額中高達(dá)87.6%可做到院外流通。2019年公立醫(yī)院門(mén)診藥品收入3956億元，理論上，處方外流帶來(lái)的總市場(chǎng)空間已趨近3500億元，到2025年可超過(guò)4000億元。

在潛力巨大的千億級(jí)市場(chǎng)中，圍繞新特藥銷售和患者服務(wù)建設(shè)的DTP藥房無(wú)疑是最受矚目的。據(jù)《DTP藥房專題研究報(bào)告2021》統(tǒng)計(jì)，自2015年左右成為業(yè)內(nèi)盛行的新模式，國(guó)內(nèi)DTP藥房市場(chǎng)過(guò)去6年已實(shí)現(xiàn)規(guī)模翻倍，年復(fù)合增長(zhǎng)率約15%，而包括線上藥房在內(nèi)的其他藥品零售渠道增速僅為10%。

專業(yè)性之外，由于新特藥費(fèi)用高昂，僅憑患者的自費(fèi)購(gòu)買力，藥企仍然難以觸達(dá)更廣闊的市場(chǎng)。這便決定了，藥品院外零售市場(chǎng)要實(shí)現(xiàn)預(yù)期中的增長(zhǎng)，還需要更強(qiáng)大的支付方。

今年4月，國(guó)家醫(yī)保局和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道保障“臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的”藥品供應(yīng)，同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。盡管“雙通道”剛剛開(kāi)始落地，但這一政策無(wú)疑有助于DTP藥房等院外渠道的長(zhǎng)期發(fā)展。

然而，居民醫(yī)保的支付能力畢竟有限，早在幾年前，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)武濱就曾直言，未來(lái)中國(guó)DTP行業(yè)的發(fā)展將很大程度上取決于商業(yè)保險(xiǎn)的崛起。

在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中，醫(yī)療支付的商業(yè)化是發(fā)展最慢。目前，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)還只是有錢(qián)人的游戲。近年興起的惠民保更像是社商結(jié)合的試驗(yàn)品，作用更多在于撬動(dòng)商保習(xí)慣的逐漸養(yǎng)成。針對(duì)帶病體的健康險(xiǎn)，才剛開(kāi)始出現(xiàn)在相關(guān)研討會(huì)的主題中。

有分析者指出，DTP模式在某種程度上是制藥企業(yè)向商業(yè)保險(xiǎn)釋放的一種善意信號(hào)，希望對(duì)于價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥品進(jìn)入報(bào)銷目錄給予一定支持。

也許，當(dāng)中國(guó)商保市場(chǎng)更加成熟，藥品院外市場(chǎng)可能才真正具備爆發(fā)式增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。

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